漢方お悩み相談 | 布亀オンラインショップ

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- - 担当薬剤師より、営業時間である平日9〜17時にお電話での詳しいご相談をさせて頂く場合がございます。

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*具体的な症状・現在の治療・服用状況に関して

気になる症状の状態やいつ頃からなど具体的にご相談内容をご記載下さい。
現在服用中のお薬や治療中の疾病、今までの病歴（持病や手術経験など）がある場合はご記入下さい。
（お薬の飲み合わせなどの確認のため、今回の主訴以外の薬や健康食品に関しても含めて全てご記入下さい）

体質基礎データ

◆診断される方の年齢、身長、体重を入力下さい。 年齢歳 身長cm 体重kg

◆診断対象者の性別をチェックして下さい。 男性 女性 ◆気になる症状をチェックして下さい。漢方薬を決める際の参考基礎データになります。 �@体格 がっちりしている 太っている 太り気味 中肉中背 痩せ気味 痩せている �A体力 体力は強い 体力は普通 体力は弱い 疲れやすい �B体質 冷え性 のぼせ症 寒がり 暑がり 体温は36度より高い 体温は36度より低い 血圧は140/90mmHgより高い 血圧は140/90mmHgより低い 胃腸が弱い 食欲がない 肩がこる 汗をかきやすい 上半身がむくみやすい 下半身がむくみやすい 息切れしやすい 快眠 不眠 寝付きが悪い 途中で目が覚める よく夢を見る �C嗜好 外食が多い 偏食が多い 好き嫌いなし アルコールをよく飲む タバコを吸う �D大便 便通は2~3日に1回以下 便通は1日に2回以上 便秘気味 下痢気味 お腹が張る 便秘と下痢が交互 �E小便 日中の尿は1日に10回以上 日中の尿は1日に5回以下 夜間の尿は2回以上 尿量は多い 尿量は少ない 尿の色は透明〜黄色 尿の色は黄色〜褐色 排尿痛がある 残尿感がある 尿が濁っている ◆以下は女性の方のみご回答下さい。 生理周期は約28日型 生理周期は不定期 閉経 現在は妊娠中 現在は授乳中 過去に出産経験あり